Wij willen Gastgezin worden van een Hulphond

Naam: ………………………………………….. Samenstelling v/h gezin Geb.Dat.

Voornaam: ……………………………………... Volwassenen: ………. ………..

Beroep: ………………………………………… Kind(eren): …………. ………..

Adres: …………………………………………. …………. ………..

Postnr.: ………… Gemeente: …………………. …………. ………..

Tel.: …………………… Fax: ………………… Huisdieren: ………… ………..

GSM: ………………………………………….. .……….. ………..

E-mail: ………………………………………….

Is beried de hond mee te nemen op vakantie: o Bezit een wagen: Ja o nee o

De hond zal max. ………. Uren per dag alleen zijn

Waar verblijft de hond als hij alleen thuis is (beschrijf evt): ……………………………………...............

…………………………………………………………………………………………………….

Appartement: o Huis/villa: o Tuin: ja o nee o Loopruimte ca ………. M²

Indien ja, tuin toegankelijk voor de hond: ja, onder toezicht o ja, alleen o nee o

Zijn er groene zones in de nabijheid die toegankelijk zijn v/d hond: ja o nee o

Zal de hond: trappen lopen? o op gladde vloeren lopen? o

Waar zal de hond komen:

Tuin: o … keuken: o … woonkamer: o … badkamer: o … slaapkamer: o … salon: o … overal: o

Waar zal de hond slapen:

Hok buiten: o … keuken/veranda: o … woonplaats: o … kennel: o … slaapkamer: o